全民健康保險特約診所基本資料表查證申請

診所名稱
診所代號
開業執照地址
負責醫師
出生日期	中華民國年月日
身分證號
最近開業日期	中華民國年月日
開業執照號碼
診療科別	家庭醫學科│ 內科│ 外科│ 小兒科│ 復產科│ 骨科│ 神經外科│ 泌尿科│ 耳鼻喉科│ 眼科│ 皮膚科│ 神經科│ 精神科│ 復健科│ 整形外科│ 麻醉科│ 放射線科│ 病理科│ 核子醫學科│ 一般診療科│ 牙科│ 中醫
醫事人員數 (請填寫阿拉伯數字)	Ａ醫師 │Ｂ中醫師 │Ｃ牙醫師 │Ｄ藥師 │ Ｅ藥劑生 │Ｆ護理師 │Ｇ護士 │Ｈ助產士 │ Ｊ醫事檢驗師 │Ｋ醫事檢驗生 │Ｑ物理治療師 │ Ｒ職能治療師 │Ｓ醫用放射線技術師(士) │ Ｕ物理治療生 │Ｖ職能治療生 │Ｗ語言治療人員 │Ｚ營養師
診所設備 (請填寫阿拉伯數字)	門診手術室間│產房間│觀察床間│ 洗腎治療床床│嬰兒床床
委託代檢之合約
電話號碼
傳真號碼